Dados do Trabalho

Título

ESTRATEGIA DE TRATAMENTO COM ILOPROST ENDOVENOSO COMO PONTE PARA TRANSPLANTE PULMONAR EM PACIENTE COM HIPERTENSAO PULMONAR

Descrição do caso

A hipertensão pulmonar (HP) é uma condição médica caracterizada pelo aumento anormal da pressão nas artérias pulmonares, resultando em sobrecarga do ventrículo direito e possíveis complicações hemodinâmicas.

Paciente, 31 anos, sexo feminino, com diagnóstico de Lupus eritematoso sistêmico e Síndrome antifosfolipídeo secundária, com histórico de dois episódios prévios de tromboembolismo pulmonar (TEP). Procurou o Instituto do Coração por quadro de dispneia agravada, ascite e edema. Avaliação inicial revelou sinais de baixo débito. Drogas vasoativas, como noradrenalina e dobutamina, foram iniciadas e a paciente foi transferida para a UTI. Angiotomografia de tórax com mapa de iodo evidenciou TEP crônico. Avaliação hemodinâmica com cateter Swan Ganz: átrio direito 16mmHg, pressão média da artéria pulmonar 58mmHg (96x38), capilar pulmonar 5mmHg, débito cardíaco por temodiluição 2,4L/min, índice cardíaco 1,4 L/min.m²,resistência vascular pulmonar 22 WU. Confirmado, então, o diagnóstico de HP do Grupo 1 (Lúpus) e Grupo 4 (TEP crônico).

Instituiu-se terapia tripla com iloprost inalatório 10 mcg 9 vezes ao dia, ambrisentana 10mg/dia e sildenafila 60 mg/dia, além de anticoagulação plena com enoxaparina e diureticoterapia. Devido a sinais de atividade lúpica, plaquetopenia e artrite, metilprednisolona e pulso com ciclofosfamida foram prescritos. Sem melhora significativa foi optado por trocar o iloprost inalatório por endovenoso, visando transplante pulmonar. Após início apresentou melhora na saturação venosa central de 43% para 69% e pressão venosa central de 15 para 10 mmHg. Débito cardíaco estimado pelo Ultrassom Point of Care foi de 7,1 L/min. A dose foi ajustada conforme monitorização clínico-laboratorial e tolerância, permitindo o desmame da dobutamina e do cateter nasal de alto fluxo para cateter nasal. Finalmente, transplante pulmonar bilateral em suporte circulatório com oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial foi realizado com sucesso.

Em pacientes com HP grupo 1 de alto risco, o tratamento envolve a administração de inibidores da fosfodiesterase, antagonistas do receptor de endotelina e análogos endovenosos da prostaciclina. O iloprost é um composto estável, farmacologicamente semelhante à prostaciclina, compartilha suas propriedades vasodilatadoras, remodelação vascular e inibição plaquetária, apresentando ainda uma meia-vida mais prolongada. Evidências demonstram que a administração contínua intravenosa de prostaciclina prolonga a sobrevivência em pacientes com HP primária. Dado o desafio na disponibilidade das formulações endovenosas de epoprostenol, optou-se por uma alternativa: o iloprost endovenoso, apesar de sua formulação inalatória. Esta abordagem permitiu doses mais elevadas em comparação à formulação inalada, sendo bem tolerada pela paciente. Além disso, mostrou-se eficaz no desmame das drogas vasoativas, proporcionando reabilitação e preparando-a para um transplante pulmonar.