Dados do Trabalho

Título

TUBERCULOSE PLEURAL OU ARTRITE REUMATOIDE: UM RELATO DE CASO

Descrição do caso

O Brasil é um país de alta prevalência de tuberculose (TB) pulmonar e a TB pleural é a principal forma extrapulmonar nos adultos. A apresentação é frequentemente de um derrame pleural (DP) de pequeno a moderado monta, unilateral, com características de exsudato ricamente proteico pelos critérios de Light, adenosina deaminase (ADA) elevado, com celularidade linfocítica e raras células mesotelias. A biopsia demonstra um processo granulomatoso com a presença ou não de necrose caseosa. Devido a paucibacilaridade desta forma de TB, há um baixo rendimento diagnóstico das culturas. Deste modo a característica do líquido e a presença do granuloma no Brasil é considerado diagnóstico de tuberculose pleural.
Caso Clínico: Mulher, 67 anos, procurou o pronto-socorro por dispneia, tosse produtiva e perda de peso (6 kg em 3 meses). Ao exame físico: taquipneica, saturação de 90% em ar ambiente, murmúrios vesiculares abolidos em terço médio e inferior à direita. Tomografia computadorizada de tórax evidenciou bronquiectasias cilíndricas e varicosas associadas a micronódulos em árvore em brotamento difusamente, mais exuberantes inferiormente, com DP volumoso à direita. Realizada drenagem torácica e a análise do líquido pleural demonstrou um exsudato, com pH > 7,2 e glicose > 60mg∕dL, ADA 35,9UI/L, celularidade de 2270 células/m3 com predomínio linfocítico e pesquisa de células neoplásicas negativa. Devido às alterações pulmonares realizou-se coleta de escarro para baciloscopia e cultura para Mycobacterium com resultados negativos, seguido de broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia pleural. As culturas não evidenciaram crescimento de microorganismos e a histologia mostrou um processo inflamatório crônico granulomatoso, com colorações Grocott e Ziehl Neelsen negativas. Nos exames séricos, apresentava fator reumatoide (FR) de 257 UI/mL e autoanticorpos negativos. O diagnóstico foi de TB pleuropulmonar com tratamento por 6 meses, com melhora clínica e resolução do derrame, todavia com manutenção das imagens. No seguimento pós-tratamento múltiplas coletas de escarro e outro lavado broncoalveolar apresentaram culturas negativas. Dois anos após, iniciou quadro de artralgia em joelho esquerdo, 3° e 4° metacarpo à esquerda, com FR sérico de 431 UI/mL, anti-CCP de 163 U/mL, proteína C reativa de 41,6 mg/L e VHS de 32 mm/h, com diagnóstico de artrite reumatoide.
No diagnóstico diferencial dos exsudatos linfocíticos com ADA elevado, além de algumas neoplasias sólidas e doenças linfoproliferativas, temos as doenças do colágeno como AR e lúpus. Na AR o quadro pleural mais comum é o espessamento pleural, geralmente posterior ao quadro articular. O comprometimento pleural com DP ocorre geralmente no sexo masculino e pode anteceder o articular em até 2 anos. Geralmente é pequeno, unilateral e pode ter resolução espontânea. O interessante do caso é avaliar o diagnóstico diferencial de TB pleuropulmonar com o comprometimento pulmonar e pleural secundário a AR.