Dados do Trabalho

Título

DERRAME PLEURAL POR MYCOBACTERIUM AVIUM. CONTAMINAÇÃO OU MANIFESTAÇÃO INCOMUM DE DOENÇA?

Descrição do caso

Introdução:As micobactérias não-tuberculosas(MNT) têm ampla distribuição no meio ambiente e podem causar doença pulmonar e extrapulmonar. Nota-se o aumento da incidência da forma pulmonar nos últimos anos no mundo, enquanto o acometimento pleural é raro, estimado em 3-6%. A fisiopatologia sugerida para o acometimento pleural envolve a perfuração de focos subpleurais, disseminação contígua do parênquima ou hematogênica. O líquido pleural apesar de ter características semelhantes ao da tuberculose, apresenta maiores níveis de leucócitos e menos linfócitos. Deve-se ter atenção ao isolamento de MNT em líquido pleural, já que em situações clínicas diversas, pode significar infecção, contaminação ou colonização. Relatamos um caso de derrame pleural com cultura positiva para MNT com difícil diferenciação entre infecção e contaminação pós-cirúrgica.

Caso Clínico:
Feminina, 73 anos, com diagnóstico prévio de insuficiência mitral importante por prolapso de suas cúspides anterior e posterior, hipertensão pulmonar grupo II e fibrilação atrial permanente, em uso de apixabana e bisoprolol. Negava tabagismo ou pneumopatias prévias. Iniciou sintomas de tosse seca, sudorese noturna e dispneia aos moderados esforços (mMRC 2) há 3 meses, sem febre. Tomografia de tórax sem alterações. O quadro foi atribuído à doença cardíaca e a paciente foi submetida a plastia das valvas mitral e tricúspide. No pós-operatório imediato, apresentou derrame pleural à direita, sem sinais de acometimento parenquimatoso, inicialmente atribuído ao status pós cirúrgico. Após 2 meses, devido persistência da dispneia, tosse e derrame pleural, foi realizada uma toracocentese diagnóstica. A análise bioquímica foi compatível com transudato pelos critérios de Light, ADA inferior 30UI/L, celularidade com predomínio linfocitário e células neoplásicas ausentes. Entretanto, a cultura evidenciou o crescimento de Mycobacterium avium complex(MAC). Diante da manutenção de sintomas iniciou-se tratamento com rifampicina, etambutol e claritromicina, apresentando melhora dos sintomas e resolução do derrame.

Discussão:
O acometimento pulmonar na doença por MAC tem 02 padrões radiológicos clássicos, forma fibrocavitária e a bronquiectásica nodular. Cerca de 60 a 90% dos casos de doença pleural, evidencia-se o acometimento de parênquima pulmonar, principalmente a forma fibrocavitária, de pior prognóstico. Há ainda, descrição de surtos de MAC em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca relacionado à contaminação das unidades de aquecimento e refrigeração, usadas para o resfriamento de soluções de cardioplegia em conjunto com as máquinas de circulação extracorpórea. No caso em questão, a paciente apresentava sintomas frustros subagudos com difícil diferenciação entre descompensação da cardiopatia ou micobacteriose, sendo a única manifestação radiológica o derrame pleural. Tais fatos, associados a um líquido pleural inespecífico e cirurgia cardíaca recente, nos levaram à dúvida entre contaminação e doença.